一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-{******
二、合同名称：******卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：CFSZFCG-DDFW-2025-672771
四、项目名称：******卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
******卫生院
******卫生院
联系方式：******
供应商(乙方)：阿鲁科尔沁旗天山镇腾达印刷厂
地址：学苑路
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 失能老年人健康服务内容,采购数量：200.0000; | 200(张) | 0.12 | 24.00 |
| 2 | 乡村医生签约服务协议书,采购数量：1700.0000; | 1,700(张) | 0.16 | 272.00 |
| 3 | 超声检查报告单,采购数量：13.0000; | 13(本) | 8.00 | 104.00 |
| 4 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：200.0000; | 200(张) | 0.12 | 24.00 |
| 5 | 失能老年人健康评估与健康服务申请书,采购数量：200.0000; | 200(张) | 0.12 | 24.00 |
| 6 | 慢性病患者签约服务诚信协议书,采购数量：700.0000; | 700(张) | 0.16 | 112.00 |
合同金额： 560.00元，大写(人民币)：伍佰陆拾元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 失能老年人健康服务内容,采购数量：200.0000; | 200(张) | 0.12 | 24.00 |
| 2 | 乡村医生签约服务协议书,采购数量：1700.0000; | 1,700(张) | 0.16 | 272.00 |
| 3 | 超声检查报告单,采购数量：13.0000; | 13(本) | 8.00 | 104.00 |
| 4 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：200.0000; | 200(张) | 0.12 | 24.00 |
| 5 | 失能老年人健康评估与健康服务申请书,采购数量：200.0000; | 200(张) | 0.12 | 24.00 |
| 6 | 慢性病患者签约服务诚信协议书,采购数量：700.0000; | 700(张) | 0.16 | 112.00 |
合同金额： 560.00元，大写(人民币)：伍佰陆拾元整
八、验收日期：2025年07月22日
九、验收组成员：孙磊、王慧娴、宋雨鑫
十、验收意见：验收通过
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年07月24日
