一、合同编号：GS-KCHT-2025-736687
二、合同名称：印刷服务
三、项目编号：GS-KJXY-************0003
四、项目名称：印刷服务
五、合同主体
******卫生院
地址：甘肃省天水市秦州区关子镇关子村
联系方式：******078
******有限责任公司
******街道
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 转账支付单 | 100(份) | 9.00 | 900.00 |
| 2 | ******委员会选票 | 32(份) | 5.00 | 160.00 |
| 3 | ******委员会选票 | 32(份) | 5.00 | 160.00 |
| 4 | ******委员会选票 | 32(份) | 5.00 | 160.00 |
| 5 | 甘肃省重点慢性病排查起底登记表 | 20,000(份) | 0.60 | 12000.00 |
| 6 | 会议记录内页 | 30(份) | 0.50 | 15.00 |
| 7 | 高血压随访表 | 5,000(张) | 0.35 | 1750.00 |
| 8 | 糖尿病随访表 | 4,000(张) | 0.35 | 1400.00 |
| 9 | 脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 10 | A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 11 | 吸附无细胞百白破联合疫苗预防接种知情同意书 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 12 | 其他印刷资料（胶装资料） | 2(本) | 15.00 | 30.00 |
| 13 | 住院病历袋 | 2,000(个) | 2.25 | 4500.00 |
| 14 | 严重精神障碍随访表 | 2,000(张) | 0.35 | 700.00 |
| 15 | 高血压患者健康教育处方 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 16 | 糖尿病患者健康教育处方 | 2,000(张) | 0.35 | 700.00 |
| 17 | 基本信息 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 18 | 健康体检表 | 3,000(张) | 0.60 | 1800.00 |
合同金额： 29525.00元，大写(人民币)：贰万玖仟伍佰贰拾伍元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 转账支付单 | 100(份) | 9.00 | 900.00 |
| 2 | ******委员会选票 | 32(份) | 5.00 | 160.00 |
| 3 | ******委员会选票 | 32(份) | 5.00 | 160.00 |
| 4 | ******委员会选票 | 32(份) | 5.00 | 160.00 |
| 5 | 甘肃省重点慢性病排查起底登记表 | 20,000(份) | 0.60 | 12000.00 |
| 6 | 会议记录内页 | 30(份) | 0.50 | 15.00 |
| 7 | 高血压随访表 | 5,000(张) | 0.35 | 1750.00 |
| 8 | 糖尿病随访表 | 4,000(张) | 0.35 | 1400.00 |
| 9 | 脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 10 | A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 11 | 吸附无细胞百白破联合疫苗预防接种知情同意书 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 12 | 其他印刷资料（胶装资料） | 2(本) | 15.00 | 30.00 |
| 13 | 住院病历袋 | 2,000(个) | 2.25 | 4500.00 |
| 14 | 严重精神障碍随访表 | 2,000(张) | 0.35 | 700.00 |
| 15 | 高血压患者健康教育处方 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 16 | 糖尿病患者健康教育处方 | 2,000(张) | 0.35 | 700.00 |
| 17 | 基本信息 | 3,000(张) | 0.35 | 1050.00 |
| 18 | 健康体检表 | 3,000(张) | 0.60 | 1800.00 |
合计金额： 29525.00元，大写(人民币)：贰万玖仟伍佰贰拾伍元整
八、验收日期：2025年10月27日
九、验收组成员：杨志刚，郭媛
十、验收意见：验收合格
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年10月27日
